회복조정 대화모임 신청서

학 교 명					대 표 자
학 교	주 소	우편번호( )
	대표전화				FAX
담 당 자	성 명				직통전화
	핸 드 폰				직 위
	E-mail
회복조정 불가사항	□참여자 모두의 참여 동의가 없는 경우 □금전적 해결만을 원할 경우 □잘 잘못을 명확하게 알 수 없는 사건 □당사자가 토론 및 대화 등 자기의사표현이 어려운 경우(개별 연락 요망)
관련학생	▪ 대상학년 :			▪ 대상인원 : 총 명
참 여 자	▪ 당사자 : 학생 이름으로 작성요망			▪ 당사자 부모 :
				▪ 학교 관계자 : 직위 작성요망
구 분	진행 장소	1희망	2희망				3희망
사전모임	예시) 1층 상담실	월 일 : ~ :	월 일 : ~ :				월 일 : ~ :
회복조정모 임	예시) 1층 상담실	월 일 : ~ :	월 일 : ~ :				월 일 : ~ :
사후모임	□ 미실시 □ 개인상담 □ 집단프로그램 (※회복조정모임 이후 내용 및 일정 조율)
회복조정모 임 요청사항	회복조정 모임 시 - 각 당사자 및 학부모의 대기 장소 층수분리 부탁드립니다. - 각 티슈 및 인원별 펜 준비 부탁드립니다. - 참여자들의 명패 준비 부탁드립니다.(참여 학생은 성명작성요망!)

20  년     월      일

위와 같이 갈등해결을 위한 회복조정 대화모임을 신청합니다.

위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다.

신청자                      서명

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

회복조정 대화모임 의뢰서

접수번호		접수일자
신청기관 (학교)		신 청 자
		연 락 처	H.P.
			E-mail

인적사항	관련자1	이름	보호자1	이름
		성별 나이(학년)		관련자1와의 관계
		연락처		연락처
	관련자2	이름	보호자2	이름
		성별 나이(학년)		관련자2와의 관계
		연락처		연락처
	관련자3	이름	보호자3	이름
		성별 나이(학년)		관련자3와의 관계
		연락처		연락처
	관련자4	이름	보호자4	이름
		성별 나이(학년)		관련자4와의 관계
		연락처		연락처
	관련자5	이름	보호자5	이름
		성별 나이(학년)		관련자5와의 관계
		연락처		연락처

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

사건의 대략적 내용	(사건의 전반적인 내용을 구체적으로 기술해 주세요. 맥락이 없는 간단한 정보로는 회복적 개입을 결정하기 어렵습니다.)
피해를 본 당사자와 피해관련 내용	(당사자가 여러 명일 경우 각각에 대한 정보와 그들의 호소하는 어려움과 피해내용을 상세하게 기술해 주세요!)
잘못을 한 당사자와 관련 내용	(당사자가 여러 명일 경우 각각에 대한 정보와 행위 내용을 상세하게 기술해 주세요!)
개입에 필요한 요청 사항
20 년 월 일 위의 개인정보는 상담 및 프로그램을 실시하는 경우에만 활용 할 수 있음을 동의합니다. 신청자 서명

※ 보내실 곳 : 학교폭력예방회복조정센터 상담조정팀

전화 315-7942, 324-7942  / 팩스 303-9608

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터

회복조정 대화모임 참가동의서

이번 사안의 관련자인 청소년         (보호자         )는

아래의 사항을 숙지하였으며, 이에 따라

회복조정 대화모임에 참여하여 그 절차에 응할 것에 동의합니다.

-아래-

1. 회복조정 대화모임은 부산광역시청소년종합지원센터 내 학교폭력예방 회복조정센터 전문조정자들에 의해 진행되는 것으로 공식적인 행정 혹은 사법절차가 아닙니다.

2. 회복조정 대화모임의 참여는 본인의 자율적인 의사에 의하여 이루어집니다.

3. 회복조정 대화모임은 합의문이 작성된 후에 종결됩니다.

20  년      월      일

청 소 년                       (인)

보 호 자                       (인)

학 교 폭 력 예 방 회 복 조 정 센 터